sábado, 21 de febrero de 2009

Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa es el mas importante y es un oportunista en enfermedades nosocomiales y en pacientes inmunodeficientes. Tiende a producir infecciones pulmonares persistentes en pacientes con fibrosis quistica presentando elevada mortalidad.

CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS Y CLASIFICACION
Bacilos gramnegativos, motiles por uno o varios flagelos polares, no esporulados y a diferencia de las enterobacterias "no fermentan glucosa", su metabolismo es oxidativo de tipo respiratorio y son aerobios estrictos. Algunas cepas producen pigmentos. Casi todas crecen en agar MacConkey con colonias lactosa negativas (transparentes) y la mayoria son mesofilicas
El genero pseudomonas contiene 5 grupos homologos en ARNr, no relacionados:

  • G1=Pseudomonas: P. aeruginosa, P. fluorescens, P. pitida, P. veronii, P. monteilii y P. mosselii
  • G2=Burkholderia                                                                                                     B. cepacia, B. mallei y B. pseudomallei
  • G3=Comamonas, Acidovorax e Hydrogenofaga
  • G4=Brevundimonas
  • G5=Stenotrophomonas y Xanthomonas
ESTRUCTURA ANTIGENICA
Sus antigenos se asocian con la patogenicidad y son referidos como factores estructurales. Contienen pilis o fimbrias. 
En el LPS: 
1) se encuentra la accion de endotoxina 
2) se basa la clasificacion en inminotipos 
3) determina la susceptibilidad a la piocianina. 
Expresan mas de un tipo antigenico O al mismo tiempo.
EPIDEMIOLOGIA
Saprofitos, se encuentran en el suelo, aguas negras, agua en almacenamientos, en el intestino de mamiferos. Se aislan con mas frecuencia de sitios con abundante humedad, pues son hidrofilicos, tanto de aislamientos clinicos como del medio ambiente hospitalario (equipo medico y farmaceutico, liquidos para infusion, cateteres intravenosos o urinarios, desinfectantes y gotas oftalmicas). P. aeruginosa raramente se encuentra en el tracto intestinal de humanos sanos. Se ha documentado, que la administracion de antibioticos orales, predispone a colonizacion intestinal y entonces existe el riesgo de autoinfeccion y septicemia. Si se aisla de la faringe de un individuo sano, debe investigarse al respecto. Es comun en el tracto respiratorio en pacientes que han sido entubados.

El mas importante modo de transmision es de persona a persona. Se aisla ocasionalmente, de albercas, soluciones para lentes de contacto, cosmeticos y productos alimenticios como las frutas y vegetales. La propension a parasitar vegetales puede representar un riesgo a los pacientes inmunocomprometidos, especialmente neutropenicos. Por su frecuencia en pacientes hospitalizados y aquellos con factores predisponentes, se considera un oportunista o patogeno secundario. Los mas afectados son los pacientes con quemaduras, ulceras corneales por lentes de contacto, traumatizados, inmunodeficientes, con terapia anticancerosa, diabeticos, con fibrosis quistica y drogadictos, y si se encuentran hospitalizados, el riesgo es mayor. Un paciente hospitalizado con ventilacion asistida, tiene una probabilidad de 20 veces mas de presentar neumonia nosocomial.

PATOGENIA
P. aeruginosa tiene multiples factores de virulencia 
1) Estructurales
2) Produccion de toxinas
3) Enzimas que favorecen la invasividad, principal factor de virulencia
Primero el organismo se adhiere a las mucosas o a la piel con daño tisular previo y las coloniza.

1)Factores estructurales, mediante los pilis se adhieren a las mucinas respiratorias y a las celulas epiteliales. Otros factores estructurales se refieren al LPS, donde la endotoxina tiene la accion farmacologica ya conocida. Puede producir varios pigmentos:
  • piocianina es ciliostatico y sideroforo  que hace mas soluble al hierro. 
  • pioverdina y pioquelina actuan como sideroforos obteniendo hierro de la transferrina.
2)Produccion de toxinas, despues de la colonización, se multiplican y pueden producir al menos 3 exotoxinas
  • exotoxina A*   bloquea la sintesis de proteínas de la célula eucariotica, por un mecanismo identico al de la toxina difterica. El fragmento B se une a los receptores celulares y el fragmento A penetra a la celula. Cataliza la unión entre el fragmento del NAD celular con EF-2 bloqueando la sintesis de proteínas. Ocasiona necrosis tisular. 
  • exoenzima S probablemente protegue a los organismos de la muerte dentro de los leucocitos polimorfonucleares y macrofagos.
  • exotoxina leucocidina.
3)Enzimas, que son producidas durante la multipicacion celular:
  1. glucoproteina slime, sirve para adherencia y colonizar.
  2. 3 proteasas extracelulares:
    a)elastasa cataliza la destrucción de las fibras elasticas de las paredes vasculares, degradan el complemento, inactivan la IgG y la IgA, rompen proteinas sericas, inhiben la fx neutrofila, inactivan CD4 e interleucina-2 e inhiben NK. Se relacionan con: queratitis, quemaduras y enfermedades pulmonares cronicas en pacientes con fibrosis quistica.         b)proteasa alcalina destruye multiples proteinas como la interleucina-2 y moleculas de adhesion leucocitaria contribuye a inmunosupresion y a necrosis tisular.                           c)proteasa 4, favorece la queratitis.                                                                                                  
  3. lecitina PA-I inhibe el crecimiento de las celulas epiteliales respiratorias.
  4. fosfolipasa C, degrada la fosforilcolina constituyente del surfactante pulmonar, conduciendo a atelectasia. Las fosfolipasas liberan productos que actuan como protectores de los organismos ante la presion osmotica pulmonar.
  5. otras enzimas: hemolisinas, fibrinolisinas, lipasas, esteresas y ADNasa.

P. aeruginosa produce glucolipidos derivados de la rhamnosa que intervienen en las infecciones respiratorias, estos glucolipidos tienen Fx: 
ciliostaticos, estimulan la secrecion de mucina, inhiben la fagocitosis por macrofagos y los destruyen. 
En pacientes con fibrosis quistica, las cepas no expresan el antigeno O y producen alginato que le confiere la propiedad de inhibicion de la fagocitosis y destruccion de PMN y macrofagos alveolares. El genero Pseudomonas es muy resistente a multiples antibacterianos.

CUADROS CLINICOS
Se clasifican en: IN e IAC. Las IN son las más importantes en medicina y son numerosas:

Son la tercera causa de IVU nosocomiales y predisponen el uso de sondas, meningitis, bacteriemia y septicemia; Pseudomonas son el cuarto lugar en la generacion de bacteriemia nosocomial, depues de algunas enterobacterias. En septicemia, se puede observar ectima gangrenoso. La enterocolitis (en recien nacidos o inmunodeficientes) cursa con lesiones necroticas y hemorragicas en la mucosa intestinal. Las infecciones de quemaduras y heridas, cuando se presentan existe el riesgo de sepsis con elevada mortalidad. La extension y profundidad de las quemaduras tienen influencia sobre el riesgo de adquirir la infeccion y sobre el pronostico. Las secreciones de las heridas infectadas pueden presentar coloracion azul verdoso y olor caracteristico.

De las IN del tracto respiratorio (IN-TR), P. aeruginosa es el principal agente etiologico. 
Las IN-TR se clasifican deacuerdo a los factores predisponentes: 
-Entre pacientes con afecciones cronicas o insuficiencia cardiaca congestiva con ventilacion artificial, producen neumonia primaria (generalmente sin bacteriemia); 
-En pacientes con neutropenia severa o tratamiento anticanceroso originan neumonia bacteriemica primaria con progresion rapida a neumonia necrotizante, sepsis y muerte;
-En pacientes de edad avanzada o con fibrosis quistica, conducen a infecciones pulmonares cronicas.
-La osteomielitis e infecciones de piel y tejidos blandos pueden ser:
  • Primaria por traumatismos directos
  • Secundaria a diseminacion hematogena, otitis cronica externa, otitis media cronica y otitis externa maligna. Los signos y sintomas son inespecificos dependiendo del organo afectado.
*De las IAC la mas importante es la endocarditis u osteomelitis entre pacientes drogadictos.
Las infecciones oculares entre usuarios de lentes de contacto, pueden conducir a queratitis, necrosis y aun perdida completa del ojo. Hay una otitis del nadador en personas sanas, que responde bien al tratamiento. Raramente P. aeruginosa puede causar meningitis (secundaria a traumatismos o cirujias), otitis externa maligna en pacientes diabeticos, sepsis y meningitis en recien nacidos, neumonia adquirida en la comunidad con enfermedades pulmonares previas como bronquiectasia, IVU (sobre todo ante anormalidades anatomicas urinarias). Otra infeccion infrecuente, es el sindrome de la uña verde, que es una paroniquia con este color por los pigmentos. 

Las otras especies del genero Pseudomonas son menos comunes debido a que tienen pocos factores de patogenicidad y se relacionan con infecciones en pacientes con factores predisponentes. 
  • P. fluorescens ha sido implicada en intoxicaciones por productos alimenticios (pescado y carne), septicemia post-tranfusional, empiema e infecciones de vias urinarias. 
  • P. putida se asocia con IN incluida la bacteriemia, IVU y neumonias posteriores a instrumentacion medica.
Burkholderia

Sus especies patogenas son:
  1. Complejo B. cepacia
  2. B. mallei
  3. B. pseudomallei
Complejo B. cepacia comprende por lo menos 9 genomovares que son oportunistas en pacientes con factores predisponentes, causando IVU, artritis septica, peritonitis, neumonia y enfermedad granulomatosa cronica. Como patogeno nosocomial, origina bacteriemia relacionada con cateteres, brotes de infecciones del tractor respiratorio y se ha encontrado como contaminante de desinfectantes. Las infecciones en pacientes con fibrosis quistica son severas. 
  • B. mallei origina el muermo
  • B. pseudomallei produce la melioidosis, enfermedad glandular en Asia y Australia pero que se puede encontrar en areas tropicales de todo el mundo.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
De los organismos no fermentadores (no enterobacterias), P. aeruginosa es el mas frecuente en los aislamientos clinicos. Las muestras son diversas deacuerdo al sitio de la infeccion. Crece facilmente en medios de rutina para enterobacterias, aunque el medio mas usado es el agar cetrimida. La temperatura de incubacion va 4-42 ºC pero crecen bien a 37 ºC. De las colonias, se sospecha del agente por la falta de fermentacion de carbohidratos y el olor parecido a uvas o nixtamal debido a la produccion de trimetilaminas. Posteriormente, se confirma con la prueba de oxidasa positiva (solo Stenotrophomonas es negativa), la pigmentacion si la cepa produce pigmentos y la utilizacion de la glucosa-positiva por via oxidativa, sobre medio O-F (oxidacion-fermentacion).

La produccion de pigmentos esta influenciada por factores nutricionales. La piocianina (fenazina) es de color azul, soluble en agua y la pioverdina o fluoresceina es de amarillo verdoso a amarillo cafe. La combinacion de pioverdinas amarillas y piocianinas azules dan como resultado el color verde asociado con la mayoria de las cepas P. aeruginosa en los medios de cultivo y en las secreciones de heridas o quemaduras. Existen cepas apiocianogenicas, que no producen pigmentos. Otras cepas menos frecuentes, pueden sintetizar piorrubina, un pigmento rojo o piomelanina (cafe).

Existen multiples metodos comerciales manuales o automatizados, para la identificacion de especies de Pseudomonas. Entre los procedimientos manuales, se utilizan: Los sistemas Vitek para gramnegativos; API 20NE y RapID NF Plus. La sensibilidad de los procedimientos en promedio, es superior al 90%. Ante casos de brotes nosocomiales la subtipificacion de las cepas se realiza por metodos moleculares.

TRATAMIENTO
Es notablemente resistente a la mayoria de los antibioticos. Solo debe darse tratamiento con antibiograma previo y las pruebas de susceptibilidad son un reto, debido a los multiples mecanismos de resistencia (instrinsecos y adquiridos). La resistencia puede ser mediada por ß-lactamasas o por plasmidos. Las cepas de P. aeruginosa son suceptibles generalmente a las penicilinas anti-pseudomonas como la carbenicilina, ticarcilina-acido clavulanico, piperacilina y piperacilina-tazobactam. Algunas cepas son susceptibles a cefalosporinas de 3ª generacion como cefotaxime y ceftazidime, asi como a los aminoglucosidos como la gentamicina y tobramicina y a la ciprofloxacina, aztreonam e imipenem. Las cepas adquiridas en la comunidad son mas susceptibles que las provenientes del ambiente hospitalaario.











  













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